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Describe the wage violation you would like to report. Include the dates applicable, number of hours worked per week, gross wages received, tipped wages received, and any other information you believe is relevant to your complaint.
Describa la infracción salarial que desea informar. Incluya todas las fechas aplicables, el número de horas trabajadas por semana, los salarios brutos recibidos, los salarios con propina recibidos, y cualquier otra información que usted considere pertinente para su queja.
If you have records showing the payment you have received and/or hours and days you worked, please provide them with this form.
Using the information provided in this form and in any accompanying documents, the City may open an investigation to determine whether a minimum wage violation has occurred. Opening an investigation does not guarantee any particular outcome or the recovery of money allegedly owed to the complainant.
If necessary, I authorize the City of Flagstaff to accept any money owed to me and transfer it to me in person, via USPS Certified Mail, or through any other means agreed upon by both myself and the City.
I understand if the City determines that an employee’s name must be disclosed in order to investigate a complaint further, it may do so only with my consent. Disclosure of information is also subject to public record laws.
I have reviewed this form and any attached supporting documents for accuracy, completeness and I declare under penalty of perjury that the statements/information is true and correct to the best of my knowledge.
Si tiene registros o alguna prueba que muestren el pago que usted ha recibido y/o las horas y días en que ha trabajado, por favor incluye dicha información como anexo a este formulario.
Por el presente se le informa que la Ciudad puede usar la información proporcionada en este formulario y en cualquier documento que lo acompañe, para abrir una investigación con el fin de determinar si ha ocurrido una infracción de salario mínimo. La apertura de una investigación no garantiza ningún resultado particular ni la recuperación del dinero supuestamente adeudado al demandante.
El que suscribe declara: Si es necesario, autorizo a la Ciudad de Flagstaff a aceptar cualquier pago que se me deba y entregarlo a mí en persona, vía correo certificado de USPS, o a través de cualquier otro medio acordado entre yo y la Ciudad.
Además, tengo entendido que, si la Ciudad determina que el nombre de un empleado se debe divulgar para investigar una queja en más detalle, solo puede hacerlo con mi consentimiento. La divulgación de información también está sujeta a las leyes de registro público.
He revisado este formulario y cualquier documento de apoyo adjunto para la exactitud e integridad, y declaro bajo pena de perjurio que las declaraciones e información son verdaderas y correctas a mi mejor leal y saber.
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